2021-05-04 18:52:38
一、保障范围
参加太原市城乡居民基本医疗保险且连续两年缴费的参保居民，可申请一种或两种以上门诊慢性病。
按照“老人老办法、新人新办法”原则，本办法实施前原有的、不在本办法规范病种范围内的门诊慢性病病种已纳入人员可继续按规定享受待遇，但新规定病种未涵盖的门诊慢性病病种不再新纳入人员。
二、待遇标准
（一）定额门诊慢性病待遇政策
1.待遇享受的医疗机构。具备享受定额门诊慢性病待遇资格的的参保患者，除在认定的定点医疗机构享受待遇外，可再根据本人意愿任选一所协议定点医疗机构（含基层定点医疗机构）享受门诊慢性病待遇，原则上选定的定点医疗机构半年内不允许变动。
2.统筹基金支付比例。门诊慢性病病种支付范围内的医疗费用，乙类项目不再承担自付部分，病种最高支付限额内的合规医疗费统筹基金支付比例为80%。
（二）非定额门诊慢性病待遇政策
1.待遇享受的医疗机构。具备享受非定额门诊慢性病待遇资格的参保患者，应选定一所定点医疗机构进行治疗并享受相应待遇，选定的定点医疗机构原则上一年内不允许变动。
2.统筹基金支付比例。门诊慢性病病种支付范围内的医疗费用，个人不承担起付标准和乙类项目自付部分，城乡居民医保最高支付限额内合规医疗费统筹基金支付比例为75%。
（三）支付范围
门诊慢性病支付范围按基本医疗保险《药品目录》和《诊疗 项目》执行，医药费用由医保基金按规定支付。
1.以下药品不纳入用药目录
（1）未纳入《基本医疗保险药品目录》的药品；
（2）与门诊慢性病病种门诊治疗无关的药品；
（3）明确不得在门诊使用的药品；
（4）辅助类或滋补类的药品；
（5）其他不适宜门诊使用的药品等。
2.有下列情况之一的药品，直接调出用药范围
（1）《基本医疗保险药品目录》调出的药品；
（2）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；
（3）国家及省规定的其它情形。
3.药品限定支付范围
门诊慢性病使用药品的限定支付范围按《基本医疗保险药品 目录》规定执行。医保经办机构负责病种、药品编码的对照。
4.医疗项目支付范围
门诊慢性病病种的诊疗项目和医用耗材暂按现行规定执行。
三、申报流程
（一）定额门诊慢性病
申报人（城乡居民基本医疗保险参保患者本人，以下简称“申报人”）应提供真实有效的门诊慢性病认定所需相关资料，由定点医疗机构对申报人申请门诊慢性病资格进行认定，实行随来随受理，按时限审核认定，认定通过网上公布后即可享受门诊慢性病医保相关待遇。
1.申报流程
申报人登陆太原市医疗保障局网上办事服务大厅或太原医保微信公众号等平台，通过城乡居民医保门慢特病申报模块，进行线上注册，填报个人基本信息，同时上传能佐证所申报病种必要的病历、相关检查等资料，自主选择具有认定资格的协议定点医疗机构及相应科室（申报人不自主选择的，网报系统将为其分配定点医疗机构及相应科室），填写完整后线上提交。
2.认定流程
（1）初审。申报人携带相关纸质病史资料到自主选定（或网报系统为其分配）的定点医疗机构相关科室进行门诊慢性病病种认定。按照定点医疗机构门诊就医挂号相关规定的方式，将相关资料交由定点医疗机构相应科室具备病种认定资格的医师。医师须严格核对申报人身份信息，并按照慢性病病种认定标准进行初审；对符合认定条件的，在网报系统进行确认，确认后线上提交，申报人将相关纸质病史等认定资料提交院医保科；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定理由；对申报材料不支持认定需进一步补充检查的，须在网报系统中填写补充检查相关信息，申报人完善相关检查后可继续申报。初审医师务必于受理当日完成门诊慢性病初审认定工作。
（2）复审。市医保经办机构通过线上将申报人初审资料匿名提交给 3 名具备病种复审认定资格的副主任及以上职称的医师进行复审；3 名复审医师应结合初审意见线上审核，对符合认定条件的在网报系统进行确认；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定理由；复审后须及时提交网报系统。复审医师在初审医师提交后三个工作日内完成复审认定工作，复审工作量较大的，可延长至五个工作日。
3.查询认定结果。申报人可通过申报系统按流程查询申报进 展情况（含材料是否齐全、初审及提交复审情况等），确保20个工作日内可查询认定结果，对符合条件的申报人网上公布后即可享受门诊慢性病相关待遇。
（二）非定额门诊慢性病认定
申报人应提供真实有效的非定额门诊慢性病认定所需相关资料（目前，非定额门诊慢性病 9 个病种为：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、肺源性心脏病、重性精神疾病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化），由定点医疗机构对申报人申请门诊慢性病资格进行认定，实行随来随受理，当日认定通过后，次日即可享受门诊特殊病医保相关待遇。
1.申报流程。申报人登陆太原市医疗保障局网上办事服务大厅或太原医保微信公众号等平台，通过城乡居民医保门慢特病申报模块，进行线上注册，填报个人基本信息，同时上传能佐证所申报病种必要的病历、相关检查等资料，自主选择具有认定资格的协议定点医疗机构及相应科室（申报人不自主选择的，网报系统将为其分配定点医疗机构及相应科室），填写完整后线上提交。
2.认定流程。申报人携带相关纸质病史资料到自主选定（或网报系统为其分配）的定点医疗机构相应科室进行门诊慢性病认定。按照定点医疗机构门诊就医挂号相关规定的方式，将相关资料交由定点医疗机构相应科室具备病种认定资格的医师。医师须严格核对申报人身份信息，并按照特殊病病种认定标准进行认定。对符合认定条件的，在网报系统进行确认，申报人将相关纸质病史等认定资料提交院医保科；对不符合认定条件的，在网报系统中填写不予认定理由；对申报材料不支持认定需进一步补充检查的，须在网报系统中填写补充检查相关信息，申报人完善相关检查后可继续申报。评审医师务必于受理当日完成门诊慢性病的评审认定工作并提交网报系统。
3.查询认定结果。申报人可通过申报系统按流程查询申报进展情况（含材料是否齐全、审核情况等），可于递交医师审核后 次日查询认定结果，医保经办机构对符合认定条件并参保状态正常的申报人网上公布后次日即可享受门诊慢性病相关待遇。
（三）特殊人员申报
对于异地安置、70 岁以上老人及行动不便（需提供相关材料） 等特殊情况不能到定点医疗机构提交申报资料的门诊慢性病申报人，可由家属帮助完成网上申报后，并携带申报人门诊慢性病相关病史材料按照以上认定流程进行现场认定或交由定点医疗机构医保办（科），由医保办（科）组织本院相关医师或专家进行评审认定。对符合条件的认定后线上提交医保经办部门，对不符合 条件的在网报系统填写不予认定理由，申报人或其家属可在网上 自行查询申报进展情况和认定结果。
四、费用结算
参保居民申报门诊慢性病时，提供二级以上（含二级）医疗机构病历复印件及病种检查、化验报告等资料，对于诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。相应门诊慢性病病种的认定资料由市医保中心进行规范。
