工伤复发后能否享受工伤保险待遇

   职工工伤治疗康复后，工伤旧伤复发的，能否享受工伤保险待遇？因旧伤复发造成的医疗费、住院伙食补助费、康复费、护理费等该由谁承担呢？本期的两个案例，职工同样因工伤复发入院治疗，为什么享受的待遇却是不同？

   案例一

   领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的，不再享有其他工伤待遇  

   案情简介：职工工伤复发要求享受工伤待遇

   李某原是某建设公司钢筋工。2014年8月，李某在该公司一在建项目工作中摔伤，被送往医院救治。之后，李某被认定为工伤。后经劳动仲裁、法院等法定程序，双方解除劳动关系，由该建设公司向李某支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等款项共计27万余元。

   李某称，事故发生后，其伤情经医院诊断，需进行人工全髋关节置换手术治疗，被建设公司拒绝。由于工伤治疗一直未结束，自己左手至今无法旋转、右脚拇指已截肢，所得伤残补助金消耗殆尽，生活陷入极度困顿。2016年5月19日，保定市劳动能力鉴定委员会鉴定结论，属于工伤复发。

   李某认为，根据《工伤保险条例》第38条的规定，“工伤职工工伤复发确认需要治疗的，可享受相关工伤待遇”。李某随之找到原工作单位某建设公司，要求公司支付因工伤复发产生的费用。所求遭拒，李某向法院起诉，要求建设公司支付医疗费用、误工费、伙食补助费、护理费、交通费、营养费、精神损害费等共计17万余元，每月工资收入损失的赔偿金，后续生活费、护理费。同时，保留继续治疗医药费诉权。

   某建设公司辩称，《工伤保险条例》第38条是针对第36条的第一款第二款来规定的，其前提是保留了劳动关系。事故发生后，李某依据《工伤保险条例》第36条第二款的特殊规定，也就是经工伤职工本人提出可以解除或者终止劳动关系，从而获得了三个一次性补偿金，双方已不存在任何法律关系，后期发生任何费用均与建设公司无关。此外，根据《河北省工伤保险实施办法》第35条规定，“工伤职工领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，不再享受其他工伤保险待遇”。公司与李某已没有任何法律关系，其诉讼请求没有法律依据。

   审理结果：享受一次性工伤待遇，不再享有其他工伤保险待遇

   法院认为，《工伤保险条例》第36条第2款规定，“经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定”。《河北省工伤保险实施办法》第35条规定，“工伤职工领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金后，不再享有其他工伤保险待遇”。

   本案中，依据此前劳动仲裁委出具的裁决书，李某与建设公司已解除劳动关系，且李某领取了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等款项。双方劳动关系解除后，李某不再与建设公司之间存在劳动关系，李某领取上述款项后也不再享有工伤待遇。李某再次主张建设公司支付因本次工伤复发产生的医疗费等各项费用，由法无据。

  

   据此，法院驳回了李某的诉讼请求。李某提出上诉，被二审法院依法驳回。

   案件评析：一次性支付费用不能要求“补充”支付

   一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，是法律规定的由用人单位向与其解除劳动关系的5级到10级工伤的职工一次性支付的费用，分别用于伤残后的医疗、营养费用和对因工伤导致的就业能力损失的补偿。 《工伤保险条例》 第36条规定， 职工因工致残被鉴定为5级、6级伤残的， 经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金， 由用人单位支付一次性伤残就业补助金。第37条规定， 职工因工致残被鉴定为7级至10级伤残的， 劳动、 聘用合同期满终止， 或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。上述规定针对的是用人单位依法参加工伤保险的情况，如果用人单位未参加工伤保险，两项费用全部由用人单位承担。

   无论是用人单位还是工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金后，工伤职工与用人单位和工伤保险经办机构之间的工伤保险关系随之终止。工伤保险关系的终结，同时意味着相关当事人之间的劳动关系不再存续，以及社会保险经办机构或用人单位不再保有工伤保险待遇的给付之责。而一次性伤残就业补助金与一次性工伤医疗补助金，就是基于劳动者与用人单位工伤保险关系的终止而享受的一次性工伤保险待遇，是对工伤职工因职业伤害导致劳动能力丧失的经济补偿。在用人单位或工伤保险经办机构支付一次性工伤医疗补助金后，工伤职工即便没有旧伤复发，用人单位或工伤保险经办机构也不能要求其退还该项待遇；反之，工伤职工旧伤复发产生的医疗费超过该项待遇，也不能要求 “补充”支付。

   案例二

   职工工伤复发入院治疗追索护理费

   案情简介：退休职工工伤复发

   刘某系A公司职工。2007年4月，刘某工作中受伤，被当地人社部门认定为工伤，经劳动能力鉴定委员会鉴定为因工致残部分丧失劳动能力第七级，即七级伤残。事故发生时，A公司没有为刘某办理工伤保险。通过诉讼程序，刘某最终享受了工伤保险待遇。2010年1月，刘某经劳动保障部门审批退休，退休证上记载的退休单位为A公司。

   刘某称，2018年4月13日至2019年4月13日，因工伤复发需入院治疗，他共计住院236天。住院期间，刘某自行雇佣他人进行护理。刘某认为，根据工伤保险条例的规定，工伤职工入院治疗需要护理的，应由单位负责。出院后，他提请劳动仲裁，要求A公司支付住院期间护理费4.3万余元。对此，A公司表示，刘某因工伤旧伤复发治疗没有相关证据，没有经过相关部门审核且没有通知公司，因此其主张的护理费不应由A公司承担。

   庭审中，刘某出具了工伤患者旧伤复发住院信息登记表、住院病案、诊断书、出院记录和工伤致残证等相关证据。

   审理结果：经审核确为工伤复发，可享受保险待遇

   劳动仲裁委认为，刘某系A公司的工伤职工，根据《工伤保险条例》第38条规定，工伤职工工伤复发确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。现刘某因工伤旧伤复发住院治疗，住院期间A公司未安排人员进行护理，故护理费应由A公司承担。

   对于A公司主张的刘某因工伤旧伤复发没有证据证明，没有经过相关部门审核且没有通知A公司，劳动仲裁委认为，刘某于2018年4月13日至2019年4月13日入院治疗，其入住医院为医保、工伤定点医院，且刘某提供的工伤患者旧伤复发住院信息登记表、住院病案、诊断书、出院记录和工伤致残证等证据，能够证明其入院治疗的疾病与劳动部门认定的疾病相同，属于旧病复发。其中，工伤患者旧伤复发住院信息申报单即可证明，刘某系因工伤旧伤复发住院治疗且经审核同意的。《工伤保险条例》亦未明确规定职工因工伤旧伤复发住院治疗需通知用人单位。A公司对此持有异议，应当提供证据证明。在A公司未完成举证责任的情况下，对于其不承担护理费的上诉主张，不予支持。

   据此，劳动仲裁委支持了刘某关于护理费的主张。劳动仲裁委作出裁决后，A公司不服，向法院起诉。案件经一审、二审程序，法院最终判决A公司向刘某支付护理费。

   案例评析：工伤复发审核是必备要件

   根据《工伤保险条例》的规定，工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。按照《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第四十四条规定，工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-2），由就诊的工伤保险协议机构提出工伤复发的诊断意见，经业务部门核准后到工伤保险协议机构就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。

   据此，职工工伤复发，需应当先到治疗工伤的协议医疗机构填写“工伤职工旧伤复发治疗申请表”，然后提交至社保经办机构进行审核，确认是否可以享受工伤医疗待遇和停工留薪期待遇。经确认确属工伤复发的，则用人单位应当在员工停止工作接受治疗期间，按照其停工治疗前正常上班期间的工资福利待遇按月向其支付停工留薪期待遇。工伤医疗待遇、辅助器具配置费用等，符合规定的，由工伤保险基金支付。

   此外，《工伤保险条例》第二十八条规定，自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。这也就意味着，工伤复发后，在一定时间段内是可以重新申请劳动能力鉴定的，由此可以申请追加工伤保险待遇。

   《工伤保险条例》

   第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

   治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

   职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。

   工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

   工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。

   第三十二条 工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

   第三十三条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

   停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

   生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。